负荷超声心动图:存活心肌缺血的判断

作者：杨娅

单位：首都医科大学附属北京安贞医院

【存活心肌的定义】

存活心肌包括心肌顿抑和心肌冬眠。

心肌顿抑（Stunning）系指急性心肌缺血后心肌虽受损伤，但并未坏死，在心肌再灌注作用下缺血心肌能得以挽救，需要数天至－数周时间才能得以恢复。通常心肌收缩功能约二周能恢复，而心肌舒张功能则需较长时间才能恢复。

心肌冬眠（Hybernation）是指心肌长期在低灌注状态下，心肌功能长期处于功能障碍状态。

心肌顿抑和心肌冬眠相关的心肌收缩功能一过性丧失。

心肌存活应包括在缺血心肌行血管重建后的功能恢复，与无心肌存活的患者相比，有心肌存活的患者长期生存率更高，心力衰竭的发病率更低。

【存活心肌判断的方法】

小剂量多巴酚丁胺负荷试验：小剂量多巴酚丁胺（５μg/kg/min，持续滴５分钟），后增加至10μg/kg/min ,持续5min 后停药。

小剂量腺苷负荷试验：腺苷５0μg/kg/min，持续滴５分钟），后增加至100μg/kg/min ,持续5min 后停药。

辨认存活心肌的标准

（1）  至少两个相邻节段原有运动异常的室壁节段运动增加≥一个级别；

（2）  室壁运动记分指数>20%；

（3）  室壁收缩期增厚率增加>25%。

检测存活心肌的敏感性为84 % ,特异性为81 %。

存活反应：室壁运动功能受损的节段在基线时改善、在试验晚期恶化（冬眠心肌呈现双相反应）或持续改善（顿抑心肌）。

双相反应，小剂量多巴酚丁胺可改善心脏功能，大剂量时功能恶化。在静脉输入小剂量多巴酚丁胺期间，冠状动脉血流增加，收缩储备功能可改善功能受损心肌的室壁运动。随着多巴酚丁胺剂量增加，冠状动脉血流不再进一步增加，向心肌供血的冠状动脉狭窄诱发心肌缺血，与小剂量多巴酚丁胺相比，从而导致室壁运动恶化。

【存活心肌判断的临床意义】

缺血性左心室功能不全但有大量存活心肌的患者，在血管重建治疗后，与由于无存活心肌而左心室功能不全不可逆转的患者相比，围手术期死亡率降低，左心室局部和整体功能改善，心力衰竭症状减少，生存率改善。

多巴酚丁胺负荷试验对血管重建治疗后左心室功能是否改善具有最佳的预测价值，这也是在评价存活心肌时推荐联合应用小剂量和大剂量多巴酚丁胺的原因。与心肌核素成像相比，多巴酚丁胺负荷试验评价存活心肌的敏感性稍低（70%～80%），但特异性较高（80%～90%）。

应变和应变率成像技术可提高存活心肌评价的诊断准确性。