作者:杨娅
单位:首都医科大学附属北京安贞医院
冠心病的重要临床表现是胸痛,其他伴有胸痛的主要疾病还有主动脉夹层和急性肺栓塞,常称为胸痛三联征。规范化的胸痛评估与诊断对早期识别胸痛病因、挽救生命、改善预后、合理使用医疗资原有重要意义。
【胸痛的分类与常见病因】
胸痛是指位于胸前区的不适感,包括闷痛、针刺痛、烧灼、紧缩、压榨感等,有时可放射至面颊及下颌部、咽颈部、肩部、后背部、上肢或上腹部,表现为酸胀、麻木或沉重感等。
胸痛的病因涵盖多个系统,有多种分类方法,其中从急诊处理和临床实用角度,可将胸痛分为致命性胸痛和非致命性胸痛两大类。
致命性胸痛:
(1) 心原性:急性冠脉综合征、主动脉夹层、心脏压塞、心脏挤压伤。
(2) 非心原性:急性肺栓塞、张力性气胸。
非致命性胸痛:
(1) 心原性:稳定性心绞痛、急性心包炎、心肌炎、肥厚型梗阻性心肌病、应激性心肌病、主动脉瓣疾病、二尖瓣脱垂
(2) 非心原性:呼吸系统、消化系统、胸壁和纵膈疾病、心理精神因素等。
【急性冠脉综合征的分类】
面对主诉胸痛就诊的患者,首要任务是快速地查看患者生命体征,首先判别是否存在危险性或者具有潜在的危险性,以决策是否需要立即对患者实施抢救。
面对每一例胸痛患者,均需优先排查致命性胸痛。临床最常见的是急性冠脉综合征(ACS),分类如下:
ST段抬高型心肌梗死(STEMl);
非ST段抬高型ACS(NSTE-ACS):
(1) 非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI);
(2) 不稳定性心绞痛(UA)。
【急性冠脉综合征相关检查表现】
心电图
STEMI患者典型表现
(1) 除V2、V3导联外,2个或以上连续导联J点后的ST段弓背向上抬高>0.1mV;
(2) V2、V3导联ST段,女性抬高≥0.15mV,≥40岁男性抬高≥0.2mV,<40岁男性抬高≥0.25mV考虑诊断STEMI。
典型NSTE-ACS的心电图特点
(1) 同基线心电图比较,至少2个相邻导联ST段压低≥0.1mV或者T波改变,并呈动态变化。
(2) 原心电图T波倒置在症状发作时“伪正常化”也具有诊断意义。
变异型心绞痛
(1) 一过性的ST段抬高。
(2) aVR导联ST段抬高超过0.1mV,提示左主干或三支血管病变。
(3) 初始心电图正常,不能除外NSTE-ACS,如胸痛持续不缓解时,需每间隔5-10min复查1次心电图。
心肌损伤标志物
肌钙蛋白(cTn)的2种亚型cTnl或cTnT是首选的标志物;
肌酸激酶同工酶(CK-MB)对判断心肌坏死也有较好的特异性。
心肌梗死后,cTn需至少在2-4h后由心肌释放入血,10-24h达到峰值。
新型生物标志物如缺血修饰蛋白、心型脂肪酸结合蛋白等也逐渐应用于临床,但是至今为止,cTn由于其良好的敏感性及特异性,获得广泛认可,2008年《推荐在我国采用心肌梗死全球统一定义》将cTn列为ACS定义与分型的主要标志物。
超声心动图
ACS主要为新发的节段性室壁运动异常(矛盾运动)。
与导致胸痛的其他疾病相鉴别
(1) 主动脉夹层表现为主动脉内出现游离内膜回声;
(2) 急性肺栓塞:右心扩张并室间隔左移呈“D”字形等,右心系统可发现占位性病变;
(3) 其他非致命性胸痛,如应激性心肌病、心包积液等,超声心动图也有相应的表现。
负荷超声心动图有助于协助排查缺血性胸痛,对于存在血液动力学障碍、致命性胸痛以及严重的主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病等情况禁忌选择心脏负荷试验。
参考文献
中华心血管病杂志编辑委员会,胸痛规范化评估与诊断共识专家组.胸痛规范化评估与诊断中国专家共识.《中华心血管病杂志》,2014,42(8): 627-632.