《胸痛规范化评估与诊断中国专家共识》指南解读：急性冠脉综合征

作者：杨娅

单位：首都医科大学附属北京安贞医院

冠心病的重要临床表现是胸痛，其他伴有胸痛的主要疾病还有主动脉夹层和急性肺栓塞，常称为胸痛三联征。规范化的胸痛评估与诊断对早期识别胸痛病因、挽救生命、改善预后、合理使用医疗资原有重要意义。

【胸痛的分类与常见病因】

胸痛是指位于胸前区的不适感，包括闷痛、针刺痛、烧灼、紧缩、压榨感等，有时可放射至面颊及下颌部、咽颈部、肩部、后背部、上肢或上腹部，表现为酸胀、麻木或沉重感等。

胸痛的病因涵盖多个系统，有多种分类方法，其中从急诊处理和临床实用角度，可将胸痛分为致命性胸痛和非致命性胸痛两大类。

致命性胸痛：

（1） 心原性：急性冠脉综合征、主动脉夹层、心脏压塞、心脏挤压伤。

（2） 非心原性：急性肺栓塞、张力性气胸。

非致命性胸痛：

（1）  心原性：稳定性心绞痛、急性心包炎、心肌炎、肥厚型梗阻性心肌病、应激性心肌病、主动脉瓣疾病、二尖瓣脱垂

（2）  非心原性：呼吸系统、消化系统、胸壁和纵膈疾病、心理精神因素等。

【急性冠脉综合征的分类】

面对主诉胸痛就诊的患者，首要任务是快速地查看患者生命体征，首先判别是否存在危险性或者具有潜在的危险性，以决策是否需要立即对患者实施抢救。

面对每一例胸痛患者，均需优先排查致命性胸痛。临床最常见的是急性冠脉综合征（ACS），分类如下：

ST段抬高型心肌梗死（STEMl）；

非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）：

（1）  非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）；

（2）  不稳定性心绞痛（UA）。

【急性冠脉综合征相关检查表现】

心电图

STEMI患者典型表现

（1）  除V2、V3导联外，2个或以上连续导联J点后的ST段弓背向上抬高>0.1mV；

（2）  V2、V3导联ST段，女性抬高≥0.15mV，≥40岁男性抬高≥0.2mV，＜40岁男性抬高≥0.25mV考虑诊断STEMI。

典型NSTE-ACS的心电图特点

（1）  同基线心电图比较，至少2个相邻导联ST段压低≥0.1mV或者T波改变，并呈动态变化。

（2）  原心电图T波倒置在症状发作时“伪正常化”也具有诊断意义。

变异型心绞痛

（1）  一过性的ST段抬高。

（2）  aVR导联ST段抬高超过0.1mV，提示左主干或三支血管病变。

（3）  初始心电图正常，不能除外NSTE-ACS，如胸痛持续不缓解时，需每间隔5-10min复查1次心电图。

心肌损伤标志物

肌钙蛋白（cTn）的2种亚型cTnl或cTnT是首选的标志物；

肌酸激酶同工酶（CK-MB）对判断心肌坏死也有较好的特异性。

心肌梗死后，cTn需至少在2-4h后由心肌释放入血，10-24h达到峰值。

新型生物标志物如缺血修饰蛋白、心型脂肪酸结合蛋白等也逐渐应用于临床，但是至今为止，cTn由于其良好的敏感性及特异性，获得广泛认可，2008年《推荐在我国采用心肌梗死全球统一定义》将cTn列为ACS定义与分型的主要标志物。

超声心动图

ACS主要为新发的节段性室壁运动异常（矛盾运动）。

与导致胸痛的其他疾病相鉴别

（1）  主动脉夹层表现为主动脉内出现游离内膜回声；

（2）  急性肺栓塞：右心扩张并室间隔左移呈“D”字形等，右心系统可发现占位性病变；

（3）  其他非致命性胸痛，如应激性心肌病、心包积液等，超声心动图也有相应的表现。

负荷超声心动图有助于协助排查缺血性胸痛，对于存在血液动力学障碍、致命性胸痛以及严重的主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病等情况禁忌选择心脏负荷试验。

参考文献

中华心血管病杂志编辑委员会,胸痛规范化评估与诊断共识专家组.胸痛规范化评估与诊断中国专家共识.《中华心血管病杂志》,2014,42(8): 627-632.